Entrevistas

Por Lic. Carolina Duek

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¿Qué cuestiones actuales de la sociedad influyen en las patologías del consumo?

-Recuerdo la frase de Ignacio Lewkowicz “Si el fundamento actual fuera la imagen, lo excluido sería aquello que la imagen encubre y desconoce: el cuerpo”, porque hace presente lo que esta época parece poner en primer plano – el cuerpo- allí donde se escabulle de la red simbólica del sujeto y precipita fenómenos paradojales. Cuida tu cuerpo, es lo único que en realidad tienes versa el refrán popular. Sin embargo arriesgaría decir que es lo primero que perdemos o deberíamos perder para humanizarnos o acceder a transformarnos en sujetos parlantes. Hace unos años la experiencia horrorosa de tener un cuerpo con sus fibras, tendones, huesos era patrimonio de la psicosis, cuchillos en el estomago que no eran como sí o los famosos ojos torcidos de Victor Tausk, etc.
Hoy, a comienzos de este siglo, esa experiencia – gracias al capitalismo con su discurso científico a cuestas – se ha extendido, por no decir globalizado y muchos neuróticos escuchan su corazón sin olvidarlo, calculan frenéticamente las calorías de un helado o se someten compulsivamente al bisturí. Ni que hablar de las drogas o medicamentos del mundo feliz de Huxley, que tiene los ribetes de un malestar calculado por la globalización uniformizante que marco el pasaje del siglo XX al XXI.
Frente a la caída feroz de los ideales, de la certeza del ideal y con ello la del amor pierde su sitial privilegiado el lazo social y el mañana con su poder esperar...y desear. El ideal ayudaba con su aparato de representaciones a fijar el cuerpo, darle consistencia simbólica suficiente para producir una metáfora de ese organismo viviente. También domeñaba las pulsiones y les prestaba un hilo conductor que ayudaba al deseo, aun con su déficit represivo que ahora se tornó depresivo. La retracción pulsional estaba sujeta al ritmo y a la secuencia de una cierta temporalidad. El de hoy es un cuerpo sin consistencia animado por la violencia de esas pulsiones que empuja al cuerpo a lo aniquilante. Ahora hay un camino sin retorno y sin demora al organismo y estamos ante lo siniestro de un cuerpo desnudo, sin ropajes, sin poder olvidarnos de él. Esta otra retracción favorece, no ya el síntoma, sino la inhibición, ese estancamiento de la libido que al no soportarse en los ideales aleja cada vez mas del acto para dar paso a una clínica del acting y del pasaje al acto. La falta orgánica de la droga o el psicofármaco del mal llamado ataque de pánico o cualquier objeto de consumo va a reemplazar la falta que causa el deseo. En este sentido se ha acentuado en los últimos años, una transformación de la problemática del deseo en una problemática del órgano. Y que anuncia también su exaltación en el fenómeno psicosomático o el look anoréxico de cuerpos cadavéricos que bien saben denunciar las publicidades cómplices.

-Adicciones hay muchas y no sólo a las drogas, cómo piensa la clínica?
-Sí, con el correr de los tiempos se ha ampliado el concepto de adicciones a prácticas que no se relacionan con sustancias o drogas sino con acciones donde lo que está en juego es un cambio de estado. Todo fenómeno de dependencia es un proceso que puede tener diferentes formas (televisión, sexo, internet, juego, velocidad, etc.) El nudo adictivo, la adicción es sobretodo adicción a un efecto, a un cambio de estado y tiene que ver con la capacidad que tiene el yo para cambiar de estado. Un analista amigo comentaba por ejemplo: “mirando un programa de tele donde pasaban los goles del año, tuve la percepción de que había una escena que se repetía cada vez, los jugadores que se pasaban la pelota hasta que alguien hace un gol, en ese momento los 21 jugadores dejaban de correr, salvo el que había hecho el gol que se volvía loco, cuando percibí esto, esta capacidad que tiene el yo de cambiar de estado, el yo recupera esta omnipotencia originaria infantil, esta euforia pero sin drogas”. Es decir que hay una capacidad del sujeto para generar estados que van más allá de la ingesta de un químico, es decir un sujeto que esta suspendido de donde va a caer la bola de la ruleta y en el momento del triunfo la sensación se equipara al flash a la embriaguez de cualquier toxico o de cualquier bebida.
Hay un lazo con la problemática adictiva, la marihuana, la cocaína, el Paco, producen un cambio de estado inmediato en el yo que recupera su omnipotencia. Lo patológico no es el cambio de estado, lo patológico está en el camino por el que se llega al cambio de estado. Los jugadores que se vuelven locos, hasta ese gol hubo un gran trayecto, por que supone una transformación de la realidad. La adicción es el camino corto donde el yo no modifica nada de la realidad. El esfuerzo del camino más largo es doloroso pero gracias a él hemos sacado de nosotros mismos más de lo que había. Esto es lo que hace de ese camino largo que no sea patológico. La droga esta más allá de lo cuantitativo, es un arquetipo del exceso. La toxicomanía es un fenómeno del consumo masivo de drogas. Nadie puede gestionar el goce intrínseco al cambio de estado al que nos confronta la droga. En cambio toda actividad creadora tiene desde siempre un lugar en la cultura, se puede hacer del exceso una experiencia del exceso. Las culturas que pudieron inscribir la experiencia del exceso permitieron desenlaces mas ligados a la sublimación.
Nuestras sociedades no han podido pensar un lugar para la droga. Pensar la droga a partir de la noción de exceso de lo cual ella es un paradigma, tiene una historia. Las drogas fueron y son un atajo hacia la radicalidad del exceso. Hacer de la droga una experiencia o enfermarse, esa es la cuestión que nos atraviesa también como profesionales en nuestro quehacer con estas problemáticas. Lo que está permitido se convierte en obligatorio decía Lacan. El mercado del goce exige más y más para mantener el incentivo, tornándose un imperativo que segrega nuevas formas de depresión por lo inalcanzable de los ideales de satisfacción. Ya asoman nuevas patologías, nuevas adicciones, como las de altos directivos estresados que aprovechan los descansos para distraerse con páginas pornográficas y acaban sumergidos en ese goce autístico.
Lo que está en juego hoy es la adicción a prácticas, que aunque en un comienzo no parezcan tales, se pueden ir transformando en adicciones. Por ejemplo el juego, la velocidad, etc. Pero no tanto como lo entendemos hasta hoy, como ir al casino o al bingo que como enfermedad en el sentido de lo que hoy se entiende como ludopatías son adicciones que ya encontramos en las ruinas grecorromanas vestigios de estas actividades. También juegos de roles en Internet esta generando adicción sobretodo en el publico púber y adolescente. Hace un tiempo recibimos en AAbra (Centro en problemáticas del consumo) algunos padres con hijos entre 12 y 15 años preocupados porque sus hijos no comían y a veces dormían pocas horas atrapados en la computadora con estos juegos de apuestas que aunque no esté el dinero de por medio, genera igual competencias que consumen al sujeto en el sentido de un goce autístico donde lo que menos se genera es el lazo al Otro, más bien una interacción con las máquinas y los objetos virtuales aunque del otro lado haya otro joven. Es de lo que se quejan los consumidores de drogas, adictos o no, cuando describen a los que se drogan con ellos como “amigos de la droga” haciendo alusión a que se conectan por el objeto más que otra cosa.

-¿Cuáles son los ejes en un tratamiento de un sujeto adicto?
-El tratamiento de un sujeto adicto y de su entorno nos confronta con las encrucijadas de la pulsión y su relación con el objeto propias de la condición humana pero que en esta época se presentan particularmente descarnadas. El exceso y el desborde, la falta de un marco donde sostenerse que no sea el cuerpo y su autoerotismo se transforma en el “pathos” del adicto. Esto es lo que nos confiere derecho a intervenir cuando una demanda nos convoca. Un solo deseo nos sostiene en esa intervención: la posibilidad de suponer una subjetividad allí donde nada parece indicarlo. En esta situación la posición ética está dada por la posibilidad de singularización en el tratamiento de la demanda no olvidando que siempre va a tener algo de problemático. Se trata de ubicar el obstáculo a que la subjetividad emerja ya que lo patológico de las adicciones es, ese punto de pérdida en la especificidad de un sujeto cuando ya no cuenta el derecho a su propia vida y a su goce, o cuando no cuenta el derecho del semejante y los resguardos del Otro social en el que nos constituimos. Sabemos que la solución de la droga adquiere vigencia cuando sirve para diferenciarnos o para defendernos. Ahí un adicto no establece una demanda de curación y por lo tanto se ubica como inabordable. Esto no invalida la especificidad ni la pertinencia de la demanda de padres o educadores o de aquellos preocupados por la situación (que no es la misma que la de los adictos) como tampoco la que surge de los caminos sin salida con que se encuentran las instituciones o los terapeutas que allí trabajan, tironeados entre una problemática de difícil acceso y las demandas que desde lo social se cierne sobre ellos.
Entonces la paradoja podría situarse así: El objeto está al alcance de la mano pero al precio de un eclipse del sujeto. El sujeto rehúsa conexiones libidinales directas que en algún lugar implican riesgos de desbordarse o su contrario inhibirse y por lo tanto la angustia, por un lado, o la depresión por el otro lo esperan y entonces ese tironeo lo pude llevar a esconderse tras el objeto como defensa frente a la orden superyoica de transgredir fronteras que amenazan su integridad psíquica. Se esconde tras el objeto pero también se asimila a él: una máscara inflexible que lo cosifica en lugar de representarlo una identidad a veces virtual que despliega en el cyberespacio protegido de los riesgos de presentarse como sujeto, la identificación con protagonistas de la pantalla chica y grande. Se trata en todo caso de síntomas nuevos, que a la vez son soluciones con todo el peso a darle a esa palabra. Partamos de la base que siempre el síntoma por más precario y mortificante que sea, es lo mejor que un sujeto pudo hacer con su malestar, por eso tenemos que operar con el antes de eliminarlo por imposición. Pregunto: ¿Por qué le pediríamos a un sujeto complicado con las drogas o anoréxico que se cure o sea deje de consumir o empiece a comer antes de transitar un tratamiento y no se lo pediríamos a alguien que sufre ataque de pánico o un tic nervioso? Soluciones en tanto permiten a sujetos frágiles encontrar un punto de identificación en una coyuntura difícil de la vida, en la mayoría de los casos en la adolescencia. Son respuestas a la dificultad del sujeto respecto de cómo ubicar al goce de su cuerpo, en el tiempo de elección de su identidad sexual y de orientación de su existencia en términos vocacionales, laborales. En este estado de cosas se muestra más que se pone en palabras y cuando el destinatario de la puesta en escena, de una actuación, no acusa recibo muchas veces la mortificación de un cuerpo, a través de la ingesta de un tóxico o el uso de un cuerpo como envase a vaciar o llenar - como acontece en las compulsiones más ligadas a la alimentación - no demora en estallar en situaciones conflictivas donde la ley aparece de la peor manera, y de la mano de las mejores intenciones y con sellos legitimados por instituciones de la salud. Limitar el desborde bajo la forma de internaciones tan compulsivas como lo que se quiere combatir conduce a un primer equívoco. Si se trata de dar el ejemplo no hay posibilidad de generar una transferencia operativa con esos procedimientos. En la experiencia clínica vemos una pluralidad diferenciada de manifestaciones de estos síntomas, cuya función es diferente.
Desde el marco institucional de AAbra fueron tomando consistencia propia como alternativa a la internación y al aislamiento (que muchas veces deja intocado al sujeto en el sentido de un trabajo personal, activo y singular con su problemática). Ocurre sino que al ser externado, sale de la burbuja de contención de la internación, pero las situaciones que colaboraron en precipitar su consumo del lado de la adicción, al no ser trabajadas viene el rebote y la recaída pero la inútil no se hace esperar. Digo inútil porque no ha pasado nada en el ínterin por la internación como única opción. Pero si uno toma al sujeto su familia y su entorno, puede a lo largo de distintas entrevistas diagnosticas obtener un perfil de las condiciones que precipitaron ese modo de vérselas con el malestar. Además el diagnóstico situacional permite conocer la función que el consumo cumple para ese sujeto inserto en un determinado medio.
Y en determinado contexto donde el mercado introduce objetos de goce de todo tipo y para cada clase social hay uno, ya no es la droga privativa de ciertos sectores sociales, también están las drogas para los pobres (el paco) y no tanto (ya subió a las clases medias), que se ofrecen listos para consumir y traficar al menudeo. Llegan, o son traídos, cotidianamente a la consulta por su consumo o el de otros. Categoría clínica confusa y compleja la de las adicciones, ya que agrupa diversas subjetividades bajo el rasgo uniformizante de la ingesta de sustancias, a riesgo de desconocer la heterogénea singularidad, poniendo cínicamente el acento en aquello que se quiere erradicar, haciéndolo consistir.

-¿Qué propone cuando llegan al dispositivo?
-En principio, un diagnóstico que pueda distinguir un adolescente que experimenta con marihuana o éxtasis, de un joven que consume ocasionalmente en los principios de un duelo, y también poder diferenciar un paciente psicótico que se estabiliza con su consumo ritualizado, de un candidato a la sobredosis. También evaluar, no solo la cantidad y el tipo de sustancias ingeridas, sino también las situaciones reiteradas de riesgo que la ebriedad o sobriedad puedan producir. Ya que un tratamiento puede ser, la apertura al despliegue de una pregunta o la confirmación de la alineación en un ser por no ser. La respuesta que se ofrezca como posición, en un tratamiento, constituye ya una forma de considerar el problema. No se trata de técnicas, se trata de una posición ética. Quizás para el psicoanálisis aplicado a nuestro tiempo, el ofrecimiento consiste en posibilitar que cada sujeto pueda, a lo largo de una experiencia de elaboración, de entramado donde salga del lugar de enfermo, a veces tan cómodo para los allegados y que suele cronificar ese lugar de goce, que el sujeto pueda volver a decidir acerca de su goce y responsabilizarse por el que no es lo mismo que victimizarse. Poder decidir de nuevo, con otro tipo de libertad, después que uno está advertido sobre las condiciones en que “eso” gozaba. Porque al fin y al cabo, ¿de qué nos podemos hacer responsables sino de nuestra posición de goce? En ese sentido, a veces los dispositivos ocupan el lugar como de entrevistas preliminares, entendido como esa espera de un trabajo de implicación subjetiva, de condiciones para que el tiempo de comprender produzca un entramado transferencial que genere un espacio donde el sujeto y su familia o pareja descubran otras herramientas frente al malestar, el dolor v la angustia, la depresión y el aburrimiento tópicos tan contemporáneos y posibilitar así un despliegue subjetivo que permita la elaboración de su conflictiva bien inserto en la escena de su vida, familiar , social, etc. Por ejemplo en el caso del dispositivo montado con R de 20 años, fue preciso que el terapeuta familiar sostuviera la demanda de la madre y calmara las quejas que arriesgaban la prosecución del dispositivo, citando a los hermanos menores para blanquear un consumo familiar generalizado ( incluyendo al padre con sus psicofármacos) y el de ella misma de inocentes aspirinas. Así se pudo instalar la pregunta por la sexualidad que derivó en entrevistas de pareja, produciéndose en la madre un desplazamiento, de las intrigas sobre el consumo del hijo mayor a la pregunta sobre las infidelidades del marido, que precedieron el inicio del consumo de R.
Es incalculable, al principio, como se redistribuirá la familia después del transito por la experiencia familiar. Al irse rompiendo, algunos pactos perversos, se descubren secretos que mantenían a todos amordazados y en lugares indiferenciados y equívocos. O si ni siquiera hay vínculos de colaboración familiar o nadie está dispuesto a ceder un tranco de esa implicación para descongelar modos crónicos de proceder. Entonces en ese espacio se hace imprescindible agregar para un tratamiento más eficaz: Acompañantes terapéuticos para favorecer la producción de lazo social, allí donde impera el objeto y el narcisismo autoeróticos en un goce que no pasa al campo del Otro. O sea en los momentos donde la compulsión arrasa el At fuerza a otras acciones que -alternadas con el proceso de elaboración de un análisis personal - permiten conducir a procesos sublimatorios a veces insospechados al comienzo del diagnostico situacional. Es lo que mencionábamos como hacer del exceso una experiencia del exceso, que oriente hacia modos donde se canalice ese exceso, sin que sea precisa la inhibición como única respuesta limitante. Que se pueda experimentar trabajar sobre el límite en vez de generar limitación. También incorporar consultas psiquiátricas para bajar los niveles de angustia que todo trabajo personal supone. A eso me refería cuando mencione lo de recaída inútil
Más que nunca el psicoanálisis es el porvenir (al revés de lo que anunciaban Freud y Lacan) para dar lugar a ese sujeto tan vapuleado por la ciencia, tan objeto de sus propias pulsiones. Solo tenemos que entender que, tratándose de psicoanálisis siempre es aplicado, entendiendo por esto un uso acorde al problema que vamos a enfrentar y podemos escuchar desde ahí en una intervención grupal o una entrevista familiar, vincular o dando indicaciones en una reunión de equipo a un medico nutricionista, o a algún psiquiatra que trabaje en nuestro equipo institucional.
Además el abordaje de estas nuevas problemáticas implicó la invención de nuevos dispositivos o la mutación de los preexistentes. El psicoanálisis entonces, no es un método de tratamiento ni una teoría sino un discurso. Un discurso no es lo que se dice. No remite unívocamente al orden del habla. Un discurso es lo que hace consistir a determinado tipo de lazo social. El tipo de lazo social que el psicoanálisis apuesta a hacer consistente es el lazo social por- venir, la transferencia se trata de eso. Un lazo social que nunca nos preexiste, que debe ser inventado. Un discurso puede desplegarse en distintas prácticas. La condición es que apuesten a hacer consistente un mismo tipo de lazo social. La singularidad de una práctica solo puede emerger al ser situada entre otras. Se particulariza una relación no-jerárquica entre las diversas prácticas de discurso. En lugar de una cadena de comando, un sistema de relevos. En vez de una estructura arborescente, en donde el tratamiento psicoanalítico individual ocupe el lugar ideal con respecto a las otras prácticas de discurso (que no serían psicoanálisis “en el sentido estricto”), una organización transversalizada de interpenetración intradiscursiva. Prácticas como el acompañamiento terapéutico, la medicación, el tratamiento familiar, los grupos terapéuticos y talleres de reflexión, así como las reuniones de equipo pueden ser leídas como recursos para la fundamentación desde el discurso analítico como lazo social. El trabajo de formalización, entonces, no es prescriptivo (no dice lo que hay que hacer) sino retroactivo (piensa lo que ya hicimos) y es la construcción / deconstrucción permanente de una caja de herramientas para extraer recursos de los que podamos disponer en el futuro.

-¿Cuáles serían las herramientas para usted?
-En nuestra experiencia, la repetición deviene insistencias que atraviesan las diversas prácticas. Estas insistencias, articuladoras de las experiencias, se inscriben como dispositivo, matriz, red, en suma S1 del dispositivo.

-Usted ha especializado su clínica mayormente en temas de adicciones, cómo fue que eligió abocarse a esa temática?
-Fui llegando a la temática por dos vías: primero por el contacto con pacientes adictos en mi primeros acercamientos a la practica hacia fines de los años 70 en el rol de acompañante terapéutica y en forma más indirecta a mediados de los 80 a través de mi contacto con pacientes de urgencia ya como terapeuta, analista y supervisora en hospitales públicos y centros de salud mental. A fines de los 70 y comienzos de la década de los 80 fui acompañante terapéutica de pacientes adictos que venían de países limítrofes, sobretodo Brasil. Padres de familias acomodadas de Brasil veían en los tratamientos en Argentina una manera de aislarlos a sus hijos del medio social propiciador de las drogas, además de económicamente convenientes y profesionalmente prestigiosas, en esa época, respecto de los tratamientos locales más precarios. A la vez en Argentina había una oferta de comunidades terapéuticas y clínicas psiquiátricas y dispositivos de tratamiento ambulatorio dispuestos a alojar a estos pacientes que venían con posibilidades económicas. Yo formaba parte de un equipo de tratamiento ambulatorio que según el caso prefería - a algunos de estos pacientes extranjeros – sobretodo más bien neuróticos y con algunas conductas psicopáticas y a quienes no convenía mezclarlos con pacientes con patologías duales - en vez de internarlos - hacerlos vivir con un acompañante terapéutico y realizar su tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico ambulatoriamente, para no sumar mas aislamiento al exilio familiar y social producto de la residencia en otro país. Incluso una joven con problemas de alcoholismo, con la cual llegue a convivir varios meses, desarrolló estudios universitarios y llegó a completar un año de cursada universitaria. Reconozco en esa experiencia antimanicomial un antecedente directo de los dispositivos de tratamiento ambulatorios en red que venimos desarrollando desde hace 10 años en AAbra. Luego, ya instalada profesionalmente hacia fines de la década de los 80 y principios de los 90 mi clínica sobre todo la institucional ligada a los hospitales públicos y centros de salud mental, tanto en el plano asistencial como en los lugares que supervisaba (Hospital Borda, Moyano, Ramos Mejía, Piñero, Rivadavia, Liga Israelita ,Clínica Aletheia, etc.) se presentaban cuestiones ligadas a la urgencia, es decir casos de diagnóstico diferencial, que implicaban sobretodo la distinción entre neurosis y psicosis y la cuestión siempre problemática del desencadenamiento. Por eso mi investigación en esa época se centraba en las llamadas locuras en la neurosis, principalmente las locuras histéricas. Por eso publiqué en distintos libros artículos referentes al tema y una investigación sobre diagnostico diferencial, aun en curso en la UBA, pero ahora relacionada con el consumo y la adicción. Con el correr del tiempo y al compás de los cambios sociales que determinaron en Argentina, sobre todo en la década de los 90 la eclosión del consumismo y con ello la pendiente del objeto de consumo -cualquiera fuera este- como respuesta casi univoca al malestar y la angustia, empezaron a llegar a la consulta casos donde la adicción a alguna práctica adictiva o adherencia a una sustancia o la poliadicción encubría la estructura de base. Es decir las cuestiones del diagnóstico diferencial se empezaron a relacionar con la presencia o no del tóxico y la complejidad del tema me llevó a tener cada vez más respeto por no propiciar la abstinencia de un producto hasta no descartar psicosis- a veces compensada justamente por la ingesta de una determinada sustancia o el ritual alrededor de la misma que pudiera llevar la cifra de un anudamiento compensatorio. A mediados de los 90 comenzó mi investigación sobre la temática al lanzar un curso intensivo de posgrado anual de actualización en clínica de las adicciones en la Facultad de Psicología de la UBA. De este último, sobretodo, la interlocución con las camadas de cursantes -casi todos profesionales que se relacionaban con las particularidades de esta práctica por sus intereses o por su inserción institucional - más la transmisión permanente de coordenadas para reflexionar sobre las mismas y la inserción en la pasantía clínica en el interior del curso de actualización, nos ha permitido extraer conclusiones acerca del perfil del clínico que se requería para abordarlas mas eficazmente, teniendo siempre en cuenta las paradojas a las que está sometida esta práctica en la sociedad y en las instituciones que la sostienen. Se dictó ininterrumpidamente hasta el 2003 y luego se transformó en el principal curso del programa de actualización en clínica de las adicciones y otras problemáticas asociadas del posgrado de la facultad de psicología de la UBA que presenté y pasé a dirigir desde ese momento.

Alicia Donghi es Directora AAbra (Centro de día problemáticas del consumo). Profesora regular asociada de Clínica de Adultos I y de la materia optativa “Clínica de las anorexias y las bulimias. La problemática de la obesidad”. Directora del Programa de Actualización interdisciplinaria en Clínica de las adicciones y otras problemáticas asociadas. Miembro de la Red estatal de Adicciones- Ministerio de Salud y Acción social. Supervisora del servicio de Reinserción social del Ce.Na.Re.So y del Hospital Borda y Supervisora del Programa interdisciplinario de trastornos alimentarios y adicciones de los hospitales de la Zona Oeste del Gob. de la Ciudad de Bs. As. y supervisora permanente del Equipo de Supervisión Clínica graduados recientes de la Fac. Psicología UBA. Tiene libros publicados, entre otros, “Innovaciones de la practica - Dispositivos clínicos en el tratamiento de las Adicciones.”, “Adicciones, una clínica de la cultura y su malestar”, “Cuerpo y subjetividad. Variantes e invariantes clínicas”, “Variantes de la clínica ambulatoria”, “Tiempos de compulsión” en la Revista Universitaria de Psicoanálisis.