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13 DE NOVIEMBRE DE 2007 | ACTIVIDAD PARADOJAL

El lugar del médico en la cultura

Este trabajo destaca la posición controversial del médico en la cultura, dado su lugar entre una función derivada de lo sacerdotal – mágico en la Historia de la Medicina, y las modificaciones fundamentales que se han producido a partir de la consideración en la cultura de la Medicina como intervención científica.

Por Pablo Fridman
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Este lugar controversial deriva de los objetos particulares donde se ubica su intervención y estudio: la enfermedad y la muerte. Reconocer esta situación, puede permitir comprender mejor algunos equívocos y complicaciones, que derivan de la práctica médica en general, y que suelen influir notoriamente en el curso de los tratamientos.

En la cultura occidental, también llamada judeo-cristiana por las profundas marcas que han producido estas religiones, el médico ocupa un lugar específico y fundamental. La especificidad de este lugar se sostiene en un punto intermedio entre la ciencia y la sugestión, entre el respeto al saber científico y la confianza depositada, entre el respaldo legal o social y el acto puntual que se deriva de una práctica para la cual es imposible una reglamentación absoluta.

En este orden de cosas, la práctica médica supone una actividad que linda entre el estilo de un médico en particular (en el caso de la cirugía, más o menos intervencionista o conservador, por ejemplo), y la reglamentación consensuada que supone la actualización del saber médico como tal y la formación profesional. Esta práctica médica está inevitablemente en el contexto de una cultura, en una relación de influencia permanente en ambas direcciones: de la medicina a la cultura y viceversa.

La Cultura

En 1871, E. B. Tylor fue quien primero definió el concepto de cultura como “ese todo complejo que incluye los conocimientos, creencias, arte, moral, leyes, costumbres y cualquier otra capacidad y hábitos adquiridos por el hombre como miembro de la sociedad”. Esta definición es de tipo descriptivo, y no destaca ninguna causalidad en especial, limitándose a demarcar la cultura como un efecto de la vida social. No debe confundirse cultura con erudición o saber erudito en general, dado que el concepto de cultura abarca a todos los usos y costumbres de una sociedad en particular.

Todos los autores coinciden en que la cultura se adquiere por la relación social que establece el individuo en el transcurso de su vida, si bien existe una predisposición genética para la adquisición cultural, existe un consenso en que la cultura se sostiene y se aprende por la relación a los otros, que a su vez generan y transmiten las pautas culturales.

Si bien la cultura es universal, muestra una sorprendente variabilidad de una a otra sociedad, siendo las convenciones culturales a veces contradictorias u opuestas de una sociedad a otra, no hay patrones universales de cultura, por lo tanto no hay una cultura universal. La antropología cultural se ocupa de estudiar estas variaciones y el patrimonio cultural en general. Existe un consenso entre los estudiosos de las diferentes culturas acerca de que es ocioso establecer parámetros valorativos entre las culturas, dado que cada cultura debe estudiarse y comprenderse en sí misma sin establecer comparaciones u homologías que habitualmente conducen a conclusiones erróneas o prejuiciosas.
El hombre es creador y producto de la cultura. A su vez, cada cultura produce subgrupos culturales, que no comparten los mismos principios, los que dependen de distintas extracciones sociales, económicas, religiosas, etc.

La cultura, por otra parte, es una estructura viva, cambiante permanentemente, que sufre procesos y mutaciones que la obligan, en determinadas circunstancias, a redefinir sus propios fundamentos. Estos cambios pueden obedecer a factores internos o externos, suelen influir en todos los aspectos de la cultura simultáneamente, porque toda cultura supone un ordenamiento particular donde todos sus elementos se encuentran entrelazados.

Existe una cultura médica, que no se limita al saber médico científico y que contempla también sus códigos propios, sus pautas éticas y morales, sus hábitos y formas de pensar o expresarse, como así también existe un lugar del médico en la cultura en general. No siempre es coincidente el lugar que ocupa el médico en la cultura, con el papel que el mismo médico se asigna eventualmente para la misma.

El pasaje de sacerdote a médico

El lugar del médico ha variado con las distintas culturas, etnias, coyunturas sociales, en una sociedad dada. Como todos los componentes de una sociedad determinada, el lugar del médico es sensible a las peripecias que influyen en la conformación de una trama social.

Desde el inicio de la cultura el médico fue asociado con la divinidad, de ahí la frase con la que lo definió Paracelso: “El médico crece en el corazón; procede de lo divino; es luz natural y el fundamento mas valioso de su arte de curar es el amor”. La función médica, de esta manera no esta demasiado separada de una función sacerdotal, de intermediario entre los hombres y los dioses que han causado la enfermedad.

No demasiado lejos en el tiempo, en el Siglo XVIII, la enfermedad era aun considerada de un modo demoníaco y era asociada con lo incontrolable: “la convulsión” era el eje de la enfermedad como tal, era el paradigma del descontrol del cuerpo, de la liberación involuntaria de los automatismos.

En el Siglo XIX, la exigencia de cientificidad ha modificado la imagen y procedimiento de la medicina. El médico, hasta ese momento, ha respondido a un carácter sagrado de su función y desde ese momento ha debido someter lo sacro de su acción al rigor de la experimentación y comprobación científica. Ha debido desligarse de lo teológico y de lo mágico, incluso hasta por momentos entrar en colisión con creencias religiosas o intuitivas, con costumbres tradicionales y hábitos culturales. En este pasaje de lo sacro a lo científico ha ganado en la objetividad de su acto, pero al mismo tiempo ha modificado su inserción social y el peso de su palabra: ha debido someter su práctica a la autoridad científica (por ejemplo en la necesidad del título universitario habilitante), y ser potencialmente juzgado por error en su actividad médica (algo impensable en la época del médico-sacerdote).

La medicina científica ha desterrado la idea de la enfermedad como castigo por los pecados cometidos, lo que no significa que aun en nuestros días perduren resabios del lugar sacerdotal del médico y de la enfermedad como castigo divino (es en esta tesitura como pueden entenderse ciertas aprehensiones sociales contra la enfermedad y contra el papel que juega allí el propio médico, de ahí la tan mentada frase que suele escucharse: -Yo no voy al médico para que no me descubra enfermedades – En esta frase popular la sola presencia médica convoca los males).

También, y a través de su consolidación como práctica científica, ha sostenido una intención moralizante y reglamentadora de las conductas, influyendo en usos y costumbres. Por Ejemplo: los hábitos higiénicos forman parte de las normas culturales actuales de tal modo, que es notable observar que se instauran hace solo aproximadamente un siglo.

De todos modos, la posición del médico deriva de la razón de su práctica: enfrentar aquello que despierta el mayor de los enigmas y la mayor de las aprehensiones: la enfermedad y la muerte (la muerte es lo que G. Hegel ha llamado el señor absoluto, en tanto es lo que determina la existencia de todos los seres humanos desde el nacimiento y para toda la vida..., siempre resulta apabullante comprobar la fragilidad de la existencia humana).

La Mirada Médica

Es sobre la base de una posición de enfrentamiento a la muerte, como Michel Foucault define el establecimiento de la medicina científica. Es a partir de que en el Siglo XVIII se efectúan las primeras autopsias, que el cuerpo ocupa un papel causal y directo en la enfermedad; los que se atreven a traspasar los límites culturales, religiosos de la muerte son los médicos.... Son a los que se les permite, y a su vez quienes tienen razones suficientes para vencer ese temor y ese prejuicio, son quienes pueden atravesar lo sagrado de los cuerpos muertos, son los que cuentan con la autorización social para hacerlo. Es en ese atravesamiento del cuerpo inerte, que pueden discriminarse órganos y enfermedades, que puede diferenciarse en el mismo cuerpo lo sano de lo enfermo, en principio solo por criterios morfológicos. Los médicos son los que pueden leer en el cuerpo enfermo el jeroglífico de la enfermedad, no interesa aquí el cuerpo como tal, sino como portador de un mensaje cifrado que no todos pueden leer.

Es un período en el que el cuerpo pierde unidad en tanto respuesta a la noxa como un todo: es el pasaje de las “fiebres esenciales” a los órganos sufrientes. Es también el desafío al determinismo religioso de la enfermedad y la muerte. Si bien en todos los tiempos ha habido intenciones de modificar o interrumpir el curso de las enfermedades, la intervención científica médica ya no intercede, y mediatiza en la voluntad de los dioses.... Por el contrario, se independiza de dicha voluntad en la medida en que el acto médico prescinde por completo del acto religioso. Ya no es el brujo que intercede ante el poder sobrenatural, sino que se trata de una acción intencional, en búsqueda de un efecto determinado.

Hay en Michel Foucault una diferencia entre su aceptación de la medicina como ciencia positivista, versus su rechazo al positivismo para la psiquiatría, a la que diferencia de la medicina en general. No habría así, para Foucault, una misma causalidad en la psiquiatría que en la medicina en general, la psique se encuentra comprometida con el entorno de otro modo que los órganos del cuerpo, a punto tal que ese entorno interviene decisivamente en lo sano o enfermo para el psiquismo.

Michel Foucault postula así que la novedad de la intervención médica es organizar el campo de la enfermedad, en relación a una captación de los fenómenos específica, muy particular, que llama “mirada médica”. Es lo que permite organizar el campo entre lo visible y lo invisible, lo conocido y lo desconocido, y por consiguiente aquello donde una intervención médica es posible. Para que tal efecto fuera factible, se ha debido reorganizar todo el campo de la experiencia de la enfermedad: la organización hospitalaria, los estratos de saber y las especialidades médicas, etc., como así también una redefinición del estatuto del enfermo en la sociedad.

La cientificidad de la medicina modifica la concepción global de las ciencias del hombre, su importancia e incidencia es única, dado que plantea al individuo como “sujeto y objeto de su propio conocimiento”. Tomar como objeto del conocimiento al cuerpo humano supone un mismo nivel de objetividad e implicación simultáneos, dado que se trata de investigar lo propio considerándolo como ajeno, como exterior. Es, por esta causa, sin lugar a dudas un campo original y controvertido, donde permanentemente se juegan consideraciones éticas y metodológicas.

La sugestión

El tratamiento de las enfermedades ha sido siempre para las comunidades indígenas una lucha contra los espíritus mágicos que atacan al paciente. El shamán, curador del grupo, exhibe como elemento fundamental para su tarea la sonaja o maraca que, gracias a su movimiento y sonido, aleja los males.

Es a partir de la especificidad científica de la intervención médica, y de su independencia de la vertiente místico religiosa, que se pueden encontrar diferencias entre los médicos y los curanderos. Pero ambos comparten en distinta medida lo que el Dr. Federico Pérgola señala como autosugestión: “La empírica medicina de los payés estaba mezclada con elementos mágico-religiosos que ayudaban al complejo mecanismo autosugestivo. Mencionando las prácticas mas mentadas tendremos la pauta de ello: succión, soplo, fumigación, abstinencia, ayuno, incisiones y pintura.”

Es importante destacar que la sugestión que se induce desde toda acción contra la enfermedad necesita de la colaboración activa del sugestionado. Esto significa que ninguna sugestión sería eficaz sin la participación de aquel a la que está dirigida, ya sea porque comparte los códigos que el acto de sugestión sostiene, o porque presenta una necesidad psicológica de ser sugestionado. Entonces, lo que ocurre habitualmente, es que a todo acto de sugestión , corresponde otro de autosugestión.

La autosugestión, que sin duda es parte del acto médico, responde al lugar que ocupa el médico como emisario de la cultura frente a la enfermedad y la muerte. Este lugar es independiente del prestigio del médico en particular, de su formación académica, de su estilo personal (campechano, paternalista, rígido, estricto, etc.). En la sugestión médica se trata por sobre todo, de poder determinar si ese médico en particular ocupa un lugar de autorización, en cuanto a enfrentar lo insoportable de la enfermedad y la muerte. “En la aplastante inmensidad de lo desconocido, de la enfermedad y de la muerte, el hombre que está solo –en su situación límite- necesita mirarse en otro hombre, como en un espejo, en quien confía y deposita su fe.”

Michel Balint aisló como la medicina del acto médico la acción terapéutica de la sola presencia de aquel que se sitúa en ese lugar, y propuso considerar en detalle cuales eran los efectos beneficiosos y perniciosos de aquello que llamó la “droga médico”, y que por su acción puede contribuir a facilitar o entorpecer y complicar el tratamiento. No puede, entonces, pensarse ninguna estrategia de tratamiento que no contemple la acción y sus efectos de aquellos que deben intervenir como agentes de salud.

Organización de la Medicina occidental

Cuando los europeos “descubrieron” otros pueblos del mundo, reprodujeron en esas comunidades sus propias concepciones culturales, religiosas y científicas; entre ellas el concepto de salud-enfermedad. La transculturación y la asimilación de las diferencias produjo un intercambio de enfermedades que llegó a causar estragos. Pero también una concentración paulatina en Europa de nuevos conocimientos sabiamente acumulados por milenarias culturas de nuestra América y otras regiones que contribuyeron a modelar la medicina occidental.

En la actualidad, este modelo concibe a la enfermedad como una ruptura de mecanismos de regu1acíon biológica, psicológica y social; su etiología, como una relación analítica de causa-efecto; su diagnóstico, como fruto de exámenes, análisis y pruebas; el tratamiento y la prevención, como una acción racional a niveles sintomáticos y etiológicos. Los agentes de salud son los médicos, odontólogos y paramédicos, bioquímicos y farmacéuticos. Los servicios de salud están diseñados jerárquicamente en hospitales, sanatorios, clínicas, consultorios y puestos sanitarios, de dependencia oficial, privada o mutual obra social comunitaria, Los medicamentos son producidos industrial químicamente y controlados por empresas generalmente monopólicas y multinacionales. La formación personal está institucionalizada en establecimientos universitarios y escuelas técnico profesionales. El ejercicio de la medicina, reglamentado, se separa explícitamente de otros aspectos de la cultura: religión, costumbres, arte; (aunque últimamente se ha dado cierta atención a la musicoterapia y otras actividades expresivas en el campo de la psiquiatría). Para su propio estudio utiliza el método serialista y analítico que ordena los datos conforme su propia estructura lógica: Patología, Clínica, Terapéutica. La ciencia médica es la que establece el concepto de enfermedad vigente y la separación entre lo sano y lo enfermo.

La práctica científica es también la que proporciona, muchas veces a su manera e interés, las estadísticas que se pueden manejar para su análisis, estudio o posibilidad de evaluación igualmente científica. En la época moderna y con variantes según las sociedades y sus sistemas imperantes este modelo científico - formal institucionalizado corresponde prioritariamente a los Estados en su organización, coordinación, estructura, funcionamiento y control. En la República Argentina, si bien se desconoce la extensión real del modelo médico, se estima que alcanza al 75 % de la población y especialmente al sector urbano, aunque en forma parcial.

Este sistema alcanzó durante el siglo XX un acelerado desarrollo, sobre todo especializado y tecnológico, de enorme potencialidad en beneficio de las poblaciones. Sin embargo, su creciente "aparatología" y otras características, trajeron consecuencias no previstas que han afectado sensiblemente los mecanismos de concepción de 1a enfermedad en su triple relación señalada, distanciando los aspectos físico biológicos de los psicológicos, y olvidando comúnmente los sociales. Como consecuencia de todo ello se ha producido un reconocimiento general, y un mayor acercamiento popular hacia otras prácticas médicas o modelos de respuesta, que recalan en concepciones religiosas de curación (por ejemplo los curas sanadores), o alternativas de tratamientos no universitarios populares (es el caso de curanderos, reconocidos como tales por determinadas comunidades o franjas sociales).

La posición del médico

El lugar del médico en la cultura es el de detentar un saber sobre la enfermedad y la muerte que se obtiene por una formación académica adecuada, y que responde a los requisitos específicos de esa formación (exámenes, actualizaciones, prestigio, etc.). Esta apropiación de un saber particular ubica desde el principio una relación asimétrica entre el médico y su paciente. Se trata de un saber que se obtiene con el presupuesto de un consenso social previo, donde se acuerda en general acerca de que es un saber suficiente para afrontar la problemática biológica de la enfermedad y la muerte, pero debe destacarse que este saber es sometido permanentemente a los condicionamientos, cuestionamientos, e intersecciones de otras concepciones: religiosas, culturales, políticas, etc.

La demanda explícita que se le efectúa al médico, como concepción imperante, es la de restablecer un orden natural (demanda imposible de satisfacer dado que ese orden natural ya se ha perdido definitivamente con la irrupción de la enfermedad), desconociendo de ese modo que la intervención médica es siempre forzosamente artificial.

Es importante consignar que el estado de salud es un estado oculto, existe una naturalidad en tomar al estado de salud como el estado normal de las cosas, por lo tanto lo que por ser cotidiano pasa desapercibido. Hay una desigualdad evidente a partir de esa situación entre el estado de “estar sano” al “estar enfermo”. Existe la pregunta que denota amabilidad y preocupación por el otro: “-¿Está Usted enfermo?”, pero no existe de la misma manera su contraria: “-¿Está Usted sano?”. Esto denota una distinta ubicación de la salud y la enfermedad en la cultura, no son simétricos opuestos, la salud es un estado natural, que pasa desapercibido, es “lo que debe ser”, por lo que funciona como “estado oculto” al decir de Hans-Georg Gadamer.

Debe destacarse también la diferencia que existe entre la enfermedad como experiencia subjetiva y como comprobación médica. Suelen no coincidir éstos parámetros, un ejemplo posible es que la intensidad del dolor físico no es una variable real de la gravedad de la enfermedad, pero sí es un parámetro fundamental como experiencia subjetiva. En principio, lo que no duele no es grave, por supuesto que esto se modifica en los distintos estratos sociales y culturales, y está ligado a niveles de información de la población en general.

La ubicación de la medicina en la ciencia ha ampliado su margen de maniobra específico, pero ha reducido su campo de acción. La aceptación de la medicina como científica ha permitido una menor arbitrariedad en sus decisiones puntuales, pero la ha parcelado en su accionar. Es ineludible el pasaje de la generalidad de la medicina científica (donde es requisito esencial que sea en base a grandes valores numéricos), al arte de curar (donde cuenta el caso por caso, donde todo caso es único y ninguno responde exactamente a la descripción de la literatura científica).

El médico ha dejado de ser un sabio del conocimiento en general, para ser un especialista, pero nunca debe confundirse su práctica con la de un técnico. La aparatología no puede jamás reemplazar el criterio médico, que implica en la decisión una posición subjetiva de una responsabilidad personal ineludible, tanto para el médico como para su paciente.

Conclusiones

La posición del médico, o sea el lugar del médico en la cultura, es muy controvertida. Y esta controversia va mas allá de una mera práctica técnico-profesional. Al médico se le exigen respuestas precisas para preguntas que son grandes escotomas de la humanidad, al mismo tiempo se le exige una cierta conducta moral, una actitud solícita permanente (actitud de servicio), y un desprecio por lo material (es prácticamente un insulto referirse a un médico como “comerciante”, pero no tiene este carácter insultante el apelativo de “comerciante” dicho a otro profesional que no sea del campo de la salud).

El rechazo cultural a la muerte como fenómeno natural, influye muchas veces en imposibilidad de algunos pacientes en aceptar la presencia de la enfermedad y el fin de la vida, adjudicando al médico la responsabilidad plena por los acontecimientos no deseables en si mismos, o en sus seres queridos.

En la práctica médica el diagnóstico y el tratamiento son siempre una decisión (con todo el peso que esa palabra supone), en donde cuentan factores subjetivos, culturales, ideológicos, y que no pueden ser reglados por completo de ninguna manera. El médico debe estar muy atento acerca de lo que la enfermedad le dice a su paciente, o sea que es lo que la enfermedad le “enseña” al paciente de su propia existencia.

La decisión médica necesita anticiparse a los acontecimientos, creando la ilusión de dominio del devenir del tiempo. El médico debe saber lo que va a pasar, si bien puede prevenirse una complicación, o dificultades inherentes a una intervención médica por medio de estadísticas, las mismas nunca serán del todo convincentes en relación al mandato de saber el porvenir que el médico debe sostener. Esta situación provoca no pocos conflictos, dado que siempre en alguna medida el imprevisto debe estar extraído del campo de acción.

En definitiva el médico se ve compelido a ubicarse en la encrucijada entre lo somático, lo psíquico y lo social, prometiendo un estado de armonía que por estructura es imposible. La actividad médica es una actividad paradojal, cuya meta debiera ser saber soportar el fracaso.

Pablo Fridman. Psicoanalista – Psiquiatra. Miembro de la EOL (Escuela de la Orientacion Lacaniana). Vicepresidente de la AASM (Asociacion Argentina de Salud Mental)