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Por Vacheron-Trystram M, Braitman A

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El trastorno bipolar se caracteriza por episodios de depresión alternados con períodos de manía. La prevalencia en la población general es aproximadamente del 1%. Afecta principalmente a individuos jóvenes, y se puede observar asociación con la drogadicción y el alcoholismo. Esta enfermedad incluye, según la versión revisada del DSM-IV, el DSM-IV-R, dos subtipos principales; el tipo 1 se caracteriza por la presencia de al menos uno o más episodios maníacos o mixtos que afectan a individuos de ambos sexos; por el contrario, el tipo 2 no involucra episodios maníacos sino episodios depresivos graves y prolongados, y afecta principalmente al sexo femenino.

El trastorno maníaco depresivo o ciclotímico es otra entidad incluida dentro de la clasificación de los trastornos del estado de ánimo que ofrece el DSM-IV-R. Se manifiesta en pacientes que han sufrido, durante al menos dos años, numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos. La duración de los intervalos asintomáticos es, en general, inferior a los dos meses. Estos pacientes nunca antes cumplieron criterios diagnósticos para episodios maníacos, mixtos o depresivos mayores.

El primer episodio del trastorno bipolar ocurre alrededor de los 20 años y generalmente es de tipo depresivo. Sin un adecuado tratamiento, los pacientes pueden padecer más de diez sucesos maníacos o depresivos.

Como resultado del tratamiento médico o de manera espontánea, entre el 10% y 20% de los pacientes bipolares se convertirán en cicladores rápidos. Mediante el diagnóstico adecuado del subtipo de trastorno bipolar, los psiquiatras están en condiciones de ofrecer estrategias terapéuticas más efectivas.

En el presente artículo los autores realizan un revisión de los tratamientos para el trastorno bipolar disponibles en Francia, centrándose en el uso de los antipsicóticos atípicos como alternativa al uso de litio o de antipsicóticos típicos o de ambos.

El litio resulta efectivo para el tratamiento y la profilaxis de los episodios maníacos. Sin embargo, su administración como terapia de mantenimiento durante un período prolongado puede empeorar los síntomas. En los pacientes portadores de trastorno bipolar asociado con el abuso de sustancias, en los cicladores rápidos y en los que padecen episodios maníacos mixtos tampoco se observa buena respuesta a la terapia con litio. Una alternativa utilizada con frecuencia es la combinación de litio con otros antipsicóticos, ya sea para tratar episodios agudos como para la terapia de mantenimiento en pacientes bipolares.

Los antipsocóticos, solos o combinados con litio, se utilizan desde hace 40 años. Los antipsicóticos típicos son drogas efectivas, pero tienen la desventaja de producir discinesias tardías, aumento ponderal, sedación, disfunción sexual y depresión como parte de sus efectos adversos. Esto provoca falta de adhesión al tratamiento, particularmente si se administran con litio.

Para los pacientes que no responden o no toleran el litio por sus efectos adversos se sugieren esquemas alternativos de tratamiento, como la administración de valproato o carbamazepina para el tratamiento agudo de la manía. El divalproex es un fármaco anticonvulsivo que se comercializa en Francia desde hace poco tiempo y podría ser administrado a pacientes con estados maníacos e hipomaníacos que no toleran la terapia con litio o en los cuales el litio está contraindicado.

Actualmente se evalúan otras drogas anticonvulsivas como la lamotrigina, la gabapentina o el topiramato.

De acuerdo a los numerosos efectos adversos de los antipsicóticos típicos, los antipsicóticos atípicos se encuentran en un período de prueba para ser utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar. Varios estudios prospectivos mencionan el uso de la clozapina, risperidona y olanzapina, con la desventaja de que la mayoría fueron realizados a corto plazo. Estudios recientes aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo demostraron la efectividad de la clozapina, risperidona y olanzapina para tratar los síntomas maníacos y los depresivos. Estas drogas pueden ser administradas como monoterapia o como complemento en la terapia de mantenimiento con litio o valproato.

Poseen, además, un perfil de efectos adversos mejor tolerado y un efecto positivo sobre el funcionamiento global del paciente.

La combinación de valproato con antipsicóticos muestra, asimismo, una ventaja terapéutica en los cuadros de manía en comparación con la administración de antipsicóticos solos, con el beneficio adicional de permitir la disminución de la dosis del antipsicótico.

En la actualidad no hay estudios a doble ciego sobre el uso de clozapina en el tratamiento del trastorno bipolar. No obstante, estudios abiertos señalan que la clozapina parece ser una droga efectiva en la terapéutica de los trastornos esquizoafectivos y bipolares. Este análisis incluye a los pacientes cicladores rápidos y a los que no responden adecuadamente a las drogas estabilizadoras del estado de ánimo, a la carbamazepina, al valproato o a los antipsicóticos típicos.

La clozapina parece ser más apropiada para los pacientes bipolares y esquizoafectivos que para los esquizofrénicos. Los estudios demuestran que los pacientes con estados maníacos o psicóticos mixtos responden mejor que aquellos con trastorno depresivo mayor. Cuatro estudios abiertos sugieren la eficacia de la clozapina en la terapia de mantenimiento de los trastornos bipolares, y tres estudios prospectivos abiertos muestran la eficacia de la clozapina en el tratamiento del estado maníaco.

Debe tomarse en cuenta que ninguno de estos trabajos se realizó con un grupo numeroso de pacientes ni de manera controlada.
Además, la clozapina tiene efectos adversos; uno de éstos consiste en un grave riesgo de agranulocitosis y, eventualmente, de muerte del paciente. Otros efectos adversos de esta droga consisten en aumento importante de peso, sialorrea y efectos anticolinérgicos, por lo que la clozapina no constituye una droga de primera elección.

En cuanto a la risperidona y a la olanzapina, existen estudios controlados e informes abiertos. Dos estudios recientes a doble ciego concluyeron en que la olanzapina fue más efectiva que el placebo en el tratamiento de la manía aguda, lo que motivó la aprobación de la droga para tratar este padecimiento.

En un amplio estudio aleatorizado se compararon los efectos de la olanzapina y el divalproex para el tratamiento de la manía. El grupo tratado con olanzapina experimentó mayor progreso en los síntomas maníacos y una proporción significativa logró la remisión. En cuanto a los efectos adversos, la olanzapina produjo más casos de sequedad bucal, aumento del apetito y somnolencia respecto del divalproex, que ocasionó la mayoría de los casos de náuseas.

Otro trabajo realizado a doble ciego y aleatorizado comparó a la olanzapina con el litio para el tratamiento de la manía. Los resultados no arrojaron diferencias entre ambas drogas.

Mientras estos estudios sostienen el uso de olanzapina por su efecto agudo sobre los episodios maníacos, otros autores señalan que tendría propiedades preventivas como estabilizadora del estado de ánimo. La droga parecería ser efectiva en la terapia de mantenimiento por sus efectos antidepresivo y antimaníaco.

Estudios sistematizados demostraron que la risperidona sería una droga segura y efectiva en el tratamiento de la manía aguda, sea como monoterapia o como coadyuvante de la terapia con litio o valproato. Un ensayo multicéntrico, abierto, de 6 meses de duración, informó que la risperidona parece ser efectiva y segura como terapia complementaria a largo plazo en pacientes bipolares resistentes al tratamiento y en trastornos esquizoafectivos, sin exacerbación de los síntomas maníacos.

La droga produce algunos efectos adversos que si se presentan son en general leves.

Según un estudio comparativo entre clozapina, risperidona y olanzapina en el tratamiento del trastorno bipolar, las tres drogas tendrían similar eficacia y tolerabilidad. Una distinción importante, particularmente entre la olanzapina y la risperidona, sería el aumento de peso que provocan. No obstante, esto podría ser causado en forma parcial por el uso de agentes estabilizadores del estado de ánimo.

A causa de naturaleza cíclica de la enfermedad, los pacientes portadores de trastorno bipolar y esquizoafectivo requieren terapias combinadas para lograr buenos resultados. Muchos estudios mencionan la combinación de agentes estabilizadores del estado de ánimo con antipsicóticos típicos o atípicos, pero debe tenerse en cuenta que las terapias combinadas producen numerosos efectos adversos.

En la actualidad, señalan los autores, los antipsicóticos atípicos, con excepción de la clozapina, son considerados drogas de primera línea para el tratamiento complementario de la manía, como también para la terapia combinada de la depresión psicótica, dado que producen menos efectos adversos. Asimismo, se recomienda su empleo en las terapias de mantenimiento prolongadas.