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Por Daniel Yiaisens

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A continuación describiré aspectos clínicos de esta praxis valiéndome de algunas viñetas y aportes presentados en un trabajo elaborado para el Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Psiquiatría APAL 2004 y publicado en la revista Nº 167 de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay.

La actuación del psicólogo dentro del ámbito de la salud fue incorporándose lenta y gradualmente en la atención de los pacientes, integrándose así a los diferentes servicios y equipos asistenciales que lo fueron requiriendo.

A modo de una breve referencia histórica comentare que el mismo Freud de profesión médico y de especialidad neurólogo constituyo un claro ejemplo de la inclusión de los aportes de la Psicología para la comprensión de las afecciones de los pacientes.
Vale recordar que en el “Proyecto de una psicología para neurólogos”, Freud aproximaba la psicología a la neurofisiología de la que indudablemente nunca estuvo separada sino en una estrecha interrelación tal como lo recogen los desarrollos de la psiconeuroinmunoendocrinologia.

Hoy 110 años después estamos reunidos aquí, impulsados por la misma inquietud, encontrar las herramientas que nos permitan responder terapéuticamente ante el sufrimiento y padecimiento psicoorgánico de las personas.

Compartimos la misma preocupación de Michel Balint y su grupo, quienes decían: “ Una de esas fuentes fue nuestro intento de capacitar a los médicos para reconocer y comprender las dolencias de sus pacientes no solo en función de las enfermedades sino también en función de los conflictos y problemas personales y de utilizar luego esa comprensión con fines terapéuticos.”

A una medicina centrada en la enfermedad poco a poco fue surgiendo una medicina centrada en el enfermo, esforzándose en descubrir nuevas técnicas psicológicas para tratar a los pacientes.
Los profesionales de la salud mental, no sin esfuerzos ingresaron en el ámbito médico, llevando con ellos el deseo de integrar la clínica de la subjetividad como elemento ya imposible de negar en la constitución y determinación del ser humano que asistimos.
Contemporalizando tengamos hoy muy en cuenta el momento histórico que afronta el sector salud, encontraremos allí indudablemente la oportunidad que el cambio de modelo de atención, ofrece en el proyectado Sistema Nacional Integrado de Salud, en el que se destaca el rol protagónico de los equipos básicos y la interdisciplinariedad no hegemónicamente entendida.

Contribuir en el mantenimiento y recuperación de la salud de la población exige al menos a los psicólogos contribuir activamente, aportando los conocimientos propios de su especificidad.
En este sentido desde el vamos, el encuentro del profesional de la salud con el paciente es un momento privilegiado en el cual se puede augurar el éxito o fracaso terapéutico.

Me referiré solo a modo de ejemplo a la entrevista clínica dado que sigue siendo aún hoy día una de las principales herramientas del trabajo del clínico.

En los últimos años la calidad de las entrevistas clínicas se ha visto afectada por diversos factores, el tiempo limitado, la tecnificación de la medicina y el insuficiente entrenamiento en técnicas de comunicación.

Una mejor comunicación favorece la alianza terapéutica, aumentando la aceptación y congruencia del plan de tratamiento prescripto. Promueve la competencia clínica del médico y la satisfacción del paciente, lo que se reflejara en mayores índices de recuperación. Facilita la utilización adecuada de los recursos institucionales. Debemos aspirar a que el llamado “paciente” deje de ser “paciente” para que pueda convertirse en protagonista activo en su proceso de salud enfermedad.

La psicología clínica en el ámbito sanitario, en sus comienzos extrapoló la consulta privada al ámbito institucional, la práctica fue demostrando que debían modificarse la técnica e incorporarse nuevos constructos teóricos tal cual la experiencia clínica fue exigiéndolo.

La práctica profesional enfrenta al psicólogo inserto dentro de los equipos de los servicios de salud con las múltiples perdidas de la integridad y capacidades físicas, la muerte, los duelos, el impacto emocional de los procedimientos cruentos e invasivos y las internaciones prolongadas en unidades especiales.
Agreguémosle las condiciones laborales y el clima laboral, muchas veces responsables del desgaste o bournout que conduce a verdaderos episodios depresivos, al ausentismo y la desmotivación para el trabajo en los diferentes operadores.
Vale señalar que el equipo de salud no se encuentra exento de soportar el impacto de la percepción de la enfermedad y sufrimiento de sus semejantes, con quienes en oportunidades suelen darse fuertes fenómenos identificatorios con la consecuente repercusión a nivel somatopsiquico.

El funcionamiento interdisciplinario no obstante, es complejo y es necesario tener en cuenta desde ya que las interrelaciones profesionales estarán teñidas por la complementariedad, las contribuciones y la competencia en distintas proporciones.
El peor flagelo de un equipo multiprofesional es el exceso de competitividad, pues siendo así se transforma en el principal componente favorecedor de los problemas grupales, perjudicándose inclusive la calidad de la atención, corriéndose el riesgo de entrar en conflicto a nivel asistencial con los principios éticos de autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia que deben orientar siempre toda practica profesional.
Por lo antes mencionado es preciso que el grupo permita horizontalmente que cada profesional tenga un lugar y ese lugar sea tolerado, único camino que puede conducirnos a un ejercicio transdisciplinario verdadero en beneficio de quien está enfermo.
Me referiré con la ayuda de algunas viñetas clínicas a los aspectos psicoterapéuticos a punto de partida de las situaciones de interconsulta médico - psicológica, la cual por supuesto significa tener siempre en consideración los elementos biopsicosociales, psicodinámicos y psicopatológicos implicados.
La evolución del proceso salud enfermedad se halla vinculado con la biografía y la subjetividad de la persona que “padece” influyendo o alterando inclusive el curso de la enfermedad y su sintomatología, así también puede obstaculizarse por el mismo motivo la eficacia terapéutica complejizándose la relación médico paciente.

El contexto social tampoco nos es ajeno pues el ser humano siempre es un ser social en situación, por lo que muchas enfermedades encuentran como desencadenantes, la violencia, condiciones desfavorables de trabajo, alimentación o vivienda, digámoslo todos productos de los procesos imperantes de exclusión social.
Hago propia entonces en este momento la visión de Francisco Morales Calatayud cuando dice: “tengamos bien presente que el problema de la salud-enfermedad es un problema esencialmente humano que pasa por la representación subjetiva de la realidad, la vida afectiva y el comportamiento de cada uno de nosotros, las personas insertadas en la compleja madeja de la vida social.”
Recuerdo los aportes de M Alizade “No basta con destruir la enfermedad hay que construir la salud.”. Desde esta perspectiva encaro la atención de los pacientes tanto en domicilio, policlínica o sanatorio en un abordaje integrativo de claro perfil preventivo asistencial.

Según el Lic. Jorge Antognazza, “La psicoterapia integrativa es una psicoterapia de recursos múltiples. El psicoterapeuta, de acuerdo con su esquema referencial de base, seleccionará la estrategia a seguir según las necesidades y personalidad del paciente. Por lo tanto, habrá terapeutas integrativos a predominio psicoanalítico, transaccional, gestáltico, sistémico, cognitivo, etc.. Muchos de ellos han incorporado las estrategias y recursos de la Programación Neurolingüística (PNL). La lectura inicial de cada caso estará pautada por el esquema referencial y operativo del profesional el cual recurre a la tecnología de otras escuelas para enriquecer su acción terapéutica.”

En el campo de la salud utilizó el abordaje integrativo, siendo mi formación de base fundamentalmente psicodinámica, los tiempos institucionales disponibles apremian y las realidades de los consultantes son muy complejas y acuciantes y nos exige permitirnos, más que en otros espacios clínicos accionar de diferentes maneras según el material de la sesión, la idiosincrasia del paciente y los objetivos que se persiguen. En general el alivio subjetivo.
En una sesión podremos escuchar al paciente, en oportunidades orientarlo, en otros confrontarlo o explicar y clarificar y en otras o en la misma, se lo podrá interpretar.
Refiriéndome en este momento a la clínica, diré que como psicólogo priorizo fundamentalmente en mi practica profesional, generar en cada interconsulta el campo propicio para la verbalización de ansiedades, temores, afectos, sentimientos y fantasías que el “padecimiento” psicoorgánico pueda estar generando para lo cual es imprescindible poder propiciar el trabajo de historización del proceso de enfermedad.

Pero no seria un trabajo de historización cualquiera, sino de alguna manera aquel que rescata terapéuticamente esa parcela de salud que todo enfermo posee.

En cuanto a la entrevista psicológica comentare que la misma adquiere con frecuencia la característica de una entrevista semidirigida que con total intencionalidad enfoca o desatiende contenidos de la misma.

El encare terapéutico positivo, que integro toma en cuenta los desarrollos teóricos y técnicos de M. Alizade quien sostiene muy acertadamente: “La idea de que el bienestar psíquico sobrevendrá por añadidura, gracias a la elaboración de los traumas y la resolución de los síntomas posee su dosis de veracidad pero es incompleta. No toma en cuenta el trabajo de contaminación psíquica con el sufrimiento que puede resultar de un largo trabajo concentrado sobre la enfermedad.”

El psicólogo ampara al paciente de la influencia fría de la tecnología, propiciando un espacio vincular y de escucha donde sea posible rescatar la tan mentada humanización de la atención.
En otra área asistencial, se encuentra el servicio de cuidados paliativos domiciliarios.
En este particular contexto, en general nos proponemos intentar disminuir o atemperar las consecuencias del sufrimiento, sorprendentemente en este equipo se habla de “dolor total”.
Nuestra intervención terapéutica activa aspirará reforzar los mecanismos defensivos y la capacidad de afrontamiento del paciente, sin desesperanzarlo.

Siguiendo los planteos de Mariam Alizade “Es importante que el profesional de la salud mental que se acerque a un paciente cuya vida esta amenazada lo haga con la menor cantidad de prejuicios posible y con la menor compasión patógena posible”.
Se trata de un trabajo de cuidadosa contención y acompañamiento, un trabajo de borde en el cual debemos valorar permanentemente y en el mismo acto la cantidad de verdad soportable sin quebrantar el compromiso de lealtad.

La intervención psicológica procurará evitar que surjan nuevas complicaciones somatopsiquicas, crisis de pánico, exacerbación de la experiencia de dolor, crisis de excitación psicomotríz que puedan tornarse además experiencias traumáticas para el grupo familiar y los equipos de salud de los servicios asistenciales.