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Por Lic. Daniel Yiansens

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De una medicina centrada en la enfermedad poco a poco fue surgiendo una medicina centrada en el enfermo, esforzándose en descubrir nuevas técnicas psicológicas para tratar a los pacientes.

Los profesionales de la salud mental, no sin esfuerzos ingresamos en el ámbito médico, llevando el deseo de integrar la clínica de la subjetividad como elemento ya imposible de negar en la constitución y determinación del ser humano que asistimos.

Para comenzar, tal vez sea necesario hacer una breve introducción a los conceptos fundamentales que sostienen la praxis en cuidados paliativos y dentro de los cuales se encuadra esta singular práctica profesional, de la cual pretendo dar cuenta.

Los cuidados paliativos son una actividad profesional interdisciplinaria aún poco sistematizada nuestro medio, vasta tener en cuenta que no ocupa un lugar privilegiado dentro de las políticas de salud y los programas de asistencia sanitaria de nuestro país. Según el subcomité de Cuidados Paliativos del Programa de Europa contra el cáncer ha sido definido da manera abarcativa como “la atención total, activa y continua de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa no es la curación”.
La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario el apoyo debe incluir el proceso de duelo.”
El abordaje terapéutico multipersonal que se juega en la asistencia psicológica al paciente con su vida amenazada en domicilio no puede soslayar la asistencia a los familiares en tanto se presenta de manera inminente el trabajo de duelo y fundamentalmente cuando se evidencian los riesgos de un duelo patológico.

Los criterios de enfermedad terminal propuestos por la sociedad española de cuidados paliativos.
*Presencia de una enfermedad, avanzada, progresiva, incurable.
*Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico.
* Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
*Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explicita, o no, de la muerte.
*Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Para ubicarnos en relación con la descripción de la organización de la asistencia por niveles de atención en salud los cuidados paliativos en domicilio configurarían atención primaria en salud y prevención terciaria con el paciente en etapa terminal o en el fin de la vida y por otra parte prevención primaria con los familiares.
En cuanto al abordaje clínico señalaré, que cuando asistimos a un paciente en su domicilio en fase terminal no desarrollaremos necesariamente una labor terapéutica orientada hacia la desaparición de la enfermedad (tratamiento etiológico), y en lo que a Psicología de orientación analítica se refiere a través del levantamiento de las defensas, la elaboración de los conflictos e interpretación de la transferencia.

En general nos propondremos intentar disminuir o atemperar las consecuencias del sufrimiento psíquico que se experimente, (tratamiento sintomático) a través de la escucha de la experiencia emocional, única e intransferible con la cual intentaremos tomar contacto y detectar y analizar los mecanismos de defensa puestos en juego que pueden en oportunidades afectar la calidad de vida (regresiones – aislamiento.)

Nuestra intervención terapéutica activa aspirará reforzar los mecanismos defensivos y la capacidad de afrontamiento del paciente, sin desesperanzarlo, pues es así que mantendremos el lazo de unión con la vida.

Es un trabajo de cuidadosa contención y acompañamiento, es un trabajo de borde en el cual debemos valorar permanentemente y en el mismo acto la cantidad de verdad soportable sin quebrantar el compromiso de lealtad que se establece en estas situaciones con los pacientes.

Es aquí precisamente en este contexto paliativo donde el abordaje psicológico positivo cobra a mí entender una importancia insoslayable, apelaremos a rescatar en cada momento “aquella parte del vaso llena”, las capacidades que aún se conservan, valorar los vínculos actuales promotores de gratificaciones, relativizar muchos conflictos que han ocupado y obstaculizado buena parte de la existencia, reforzar la esperanza y recurrir a la fe.
Los conflictos y problemáticas no elaboradas de la historia vital aparecen y fluyen con una velocidad inusitada, traídas por el propio paciente o por los familiares y pueden igualmente ser abordadas desde una perspectiva psicoterapéutica positiva, y en este sentido jamás desesperanzadora, persiguiendo siempre el alivio subjetivo.
La utilización en las entrevistas psicológicas de un discurso por parte del paciente que incluye la utilización de la metáfora obliga al entrevistador a agudizar la decodificación psicológica de los mensajes implícitos que se verbalizan de ese modo. La metáfora indudablemente siempre se presentaría como recurso al servicio de las defensas.

Para continuar diré que acuerdo completamente con Mariam Alizade cuando dice “ Es importante que el profesional de la salud mental que se acerque a un paciente cuya vida esta amenazada lo haga con la menor cantidad de prejuicios posible y con la menor compasión patógena posible”.

Es por lo antes dicho que podemos afirmar que esta tarea no es igualmente practicable por todos los profesionales de las distintas áreas. Considero que quienes mejor podrán ayudar a los pacientes en esta circunstancia vital serán aquellos que sean precisamente resilientes. Concibiendo la resiliencia como la capacidad para afrontar y salir fortalecidos de una circunstancia adversa.
En otro orden esta practica profesional requiere respetar los cuatro principios básicos propuestos en bioética principio de autonomía, principio de justicia, principio de beneficencia principio de no maleficencia.

La intervención psicológica procurara a su vez evitar que surjan nuevas complicaciones somatopsíquicas, crisis de pánico, exacerbación de la experiencia de dolor, crisis de excitación psicomotriz que puedan tornarse además experiencias traumáticas para el grupo familiar y los equipos de salud de los servicios asistenciales.
En cuanto al tratamiento psicológico con el paciente que tiene su vida amenazada puedo afirmar que encuentro terapéuticamente más apropiado hablar del fin de la vida incluso cuando estamos con el paciente que nos comunica abiertamente su situación y no de etapa terminal pues esta ultima expresión parecería supone la extinción absoluta y como consecuencia posible la inevitable caída en la angustia de no ser. Tiene sin dudas esta forma de conceptualización, implícita la perspectiva positiva con que es posible encarar esta realidad.
Recuerdo a propósito a H. Garbarino, quien planteó “... Cuando el Yo queda expuesto a la desintegración, pende sobre él ser la amenaza de perdida de su energía narcisista, perdida que para nosotros constituye el vació de ser o no ser”.

La prevención fundamentalmente dirigida hacia los familiares se orientaría a evitar por ejemplo la instalación de futuros duelos patológicos o la obturación de los procesos de duelo que podrían determinar en el futuro repercusiones no deseadas a nivel somatopsíquico que no solo impactan en quien lo padece sino también en los sistemas sanitarios.
La intervención psicológica operara dentro del núcleo familiar como facilitador a través de la creación de un espacio y de la intervención oportuna para la elaboración y procesamiento de la circunstancia que los afecta de un modo u otro a todos.
Nuestra participación en cuanto al nivel de sufrimiento familiar se juega cuando propiciamos una adecuada comprensión y atención de las diferentes vicisitudes y conflictos que puedan suscitarse durante el proceso de enfermedad en y entre los familiares.
Al comienzo mencione el trabajo interdisciplinario como necesidad inevitable en este tipo de tarea en el cual cada uno de los profesionales encuentra apoyo en los demás inclusive para enfrentar los dilemas éticos de la practica clínica propia del conflicto de los principios éticos de autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia.
El funcionamiento interdisciplinario no obstante, es complejo y es necesario tener en cuenta desde ya que las interrelaciones profesionales estarán teñidas por la complementariedad, las contribuciones y la competencia en distintas proporciones.
El peor flagelo de un equipo multiprofesional es el exceso de competitividad, pues siendo así se transforma en el principal componente favorecedor de los problemas grupales, perjudicándose inclusive la calidad de la atención, corriéndose el riesgo de entrar en conflicto a nivel asistencial con los principios éticos referidos que deben orientar toda practica profesional.

El mantenimiento de la calidad de vida y la dignidad humana es el objetivo primordial de los cuidados paliativos y su abordaje implica necesariamente atender ineludiblemente las diferentes perspectivas y determinantes del sufrimiento (físico, psíquico, social, espiritual, económico, burocrático) lo cual configura y exige en estos casos una atención global, individualizada y continuada.
Puedo afirmar que este modelo de intervención terapéutica activa e interactiva (algunas de las entrevistas las realizo con la participación de algún/os familiares) también pueden ser aplicable en la asistencia de otros pacientes con manifestaciones orgánicas de enfermedad siguiendo el modelo de intervención terapéutica integrativa.
Las reacciones psicológicas de los pacientes que tienen su vida amenazada son tan diversas como la historia de vida de las personas y depende estrechamente de ella, de la edad en la que se encuentra, del género, de los proyectos logrados o frustrados, de la cultura y de su religiosidad.
Vale señalar que en ciertas oportunidades los pacientes pueden transitar por esta etapa con episodios maníacos o hipomaniacos que los empuja a reunirse con familiares, salir compulsivamente, renunciar a actitudes propias de su estado de salud “no apagués más las luces, no ahorres, disfruta ahora, divertite que la vida es muy corta” le decía un paciente a su esposa en medio de una exaltación hipomaníaca defensiva.
En estos casos será necesario el tratamiento farmacológico especifico sólo cuando ello distorsione significativamente la dinámica familiar y sea difícil contenerlo.
En el otro extremo podemos encontrar una experiencia psicológica teñida de sentimientos negativos que conducen a experiencias psicológicas vinculadas con la negación, la ira, la depresión Es frecuente observar esta reacción especialmente en el último período de la enfermedad constatándose el distanciamiento del mundo que lo rodea y el apagamiento de la afectividad. Conversa poco, rechaza a los seres queridos, duerme más tiempo. Se niega así a recibir estimulo alguno que lo haga pensar, si piensa y si vivencia resurge la amenaza de no existir. Siguiendo el cógito cartesiano “pienso luego existo” si pienso existo y si existo sufro, entonces si no existo, no sufro. Cuán importante es poder explicar este mecanismo debidamente identificado a los familiares quienes se sienten abandonados e insisten muchas veces con ligar nuevamente al paciente con la vida.
Desde la meta psicología ocurre una deslibidinización del mundo circundante y de los otros, rechazando ser perturbado. Da la sensación clara de un movimiento regresivo profundo y de intentar sumergirse en un mundo que lo aparte del espacio de los sanos... de los vivos.
El referido apagamiento de la afectividad ocurre solo en algunos pacientes a quienes les resulta intolerable verbalizar sus vivencias y esto no ocurre siempre, por lo que debemos estar preparados y dispuestos para compartir en muchos casos una movilización afectiva y representacional muy intensa y exclusiva de esta clínica.
Ha sido suficientemente descripto que es posible que el paciente experimente rabia y envidia de aquellos que vivirán, viviremos eventualmente un tiempo más.
Muchas personas inclusive en estados de cierta confusión mental o desorientación temporo espacial expresan metafóricamente mensajes vinculados con la partida, el viaje, estar prontos.
Ésta es una experiencia solitaria en ocasiones de preparación para la partida, pienso en este momento en la posibilidad de establecer un punto de contacto con la fantasía de retorno a la vida intrauterina, de retorno al estado originario e inorgánico y aún más de unión con el cosmos, representación que alivia los psiquismos, generando otra posibilidad de subjetivar la muerte.
Estimo que esta otra perspectiva es mucho más confortadora y positiva, que aquella trasmitida a través de nuestra cultura occidental estrechamente ligada a la extinción, la descomposición y la “reducción” particular óptica implícita también en el dicho popular “no somos nada”. De este modo nos alejaríamos de una concepción reduccionista para aproximarnos a una representación por demás verdadera y de alianza con el universo. Quizás se nos pueda catalogar de narcisistas, pero acaso no es mucho más saludable dejar de pensar que “no somos nada” y comenzar al menos a pensar que podemos pertenecer de otro modo al todo. Con otras palabras muy conocidas por todos “Nada se destruye todo se transforma”.
Es muy claro no se dejó evidentemente en nuestra cultura demasiado lugar a la trascendencia.
Clínicamente he observado que lo que más necesitan los pacientes es saberse acompañados y de que no serán abandonados y al que siempre se ayudara a evitar el sufrimiento.

Finalmente me importa mencionar que el encare terapéutico positivo que he intentado describir toma en cuanta los desarrollos teóricos y técnicos de Mariam Alizade quien sostiene muy acertadamente: “La idea de que el bienestar psíquico sobrevendrá por añadidura, gracias a la elaboración de los traumas y la resolución de los síntomas posee su dosis de veracidad pero es incompleta. No toma en cuenta el trabajo de contaminación psíquica con el sufrimiento que puede resultar de un largo trabajo concentrado sobre la enfermedad.”

A su vez he intentado trasmitir mi experiencia clínica dando cuenta de la complejidad y diversidad biopsicosocial del ser humano con un enfoque terapéutico esencialmente positivo.
En definitiva trabajamos en pro del mejoramiento y mantenimiento siempre de la calidad de vida y en el final de una muerte digna, atendiendo a su vez las necesidades emocionales de la familia y equipo de salud, lo cual configura un complejo abordaje multipersonal.

Por último quiero mencionar que esta inserción profesional y laboral constituye una experiencia enriquecedora de la práctica clínica que permite además reconocer y redimensionar la vida en su amplia complejidad. Podríamos indudablemente ser más felices y sanos si tuviéramos presente la perentoriedad e indefinición de nuestros días.